STF, Planos de Saúde e o SUS

O Sistema Único de Saúde – SUS – nasceu com uma proposta ambiciosa: garantir o direito à saúde a todos os cidadãos brasileiros, pautando-se em princípios como, por exemplo, a universalidade de acesso (saúde como direito de todos e dever do Estado) e a integralidade da assistência (o direito a todos os níveis de atenção à saúde, como a promoção da saúde, prevenção de doenças, recuperação e reabilitação).

O SUS, em sua ideologia, pode ser considerado uma das maiores iniciativas de inclusão social do mundo, haja vista a imensa massa de pessoas formalmente excluídas do sistema público de saúde brasileiro nos tempos pré-Constituição Federal de 1988.

Mas essa história fica para um próximo texto.

Pretendo me concentrar em uma série de vitórias que vêm sendo conquistadas, as quais provavelmente ajudarão a melhorar um pouco um dos grandes problemas do SUS: o sub-financiamento.

A Lei 9656, de 03 de junho de 1998, modificou a regulamentação dos planos privados de saúde.

Dentre suas inovações, uma é extremamente importante para o SUS: a criação de mecanismos para o ressarcimento a ser realizado pelas operadoras de planos de saúde quando seus beneficiários forem atendidos em unidades vinculadas ao SUS (art. 32 da lei 9656/98).

Já em 1998, a Confederação Nacional de Saúde (que “representa” prestadores de serviços de saúde privados e operadoras de planos de saúde) entrou com uma Ação Direta de Inconstitucionalidade – Adin (ainda não julgada) contra esse dispositivo legal, argumentando que seria inconstitucional, uma vez que de acordo com a Constituição Federal, art. 196, a saúde é “um direito de todos e um dever do Estado”.

Esse argumento também tem sido utilizado pelas operadoras de planos de saúde para entrarem em batalhas judiciais a fim de evitar esse ressarcimento.

Diversas ações têm circulado por tribunais Brasil afora, e somente agora as primeiras começam a chegar ao Supremo Tribunal Federal – STF, este tem determinado aos planos de saúde que reembolsem o SUS quando seus clientes são atendidos em hospitais públicos, da mesma forma que pagam aos particulares.

Foram, pelo menos, sete decisões dos ministros do STF nos últimos meses, todas elas favoráveis ao ressarcimento ao SUS. A mais recente (há algumas semanas), foi contra uma empresa de São José dos Campos (SP).

Por enquanto as decisões valem só para as empresas que constam das ações judiciais, porém já representam um grande avanço, pois criam jurisprudência que poderá ser seguida por juízes do país todo.

Além disso, sinalizam ser provável que o STF julgará a Adin de modo favorável ao reembolso.

É importante salientar que o cidadão cliente do plano de saúde eventualmente atendido por uma unidade do SUS, bem como esta última, não entram nessa guerra. O pedido de ressarcimento é feito pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) diretamente à operadora do plano.

O levantamento é feito rotineiramente pela própria ANS, cruzando dados dos sistemas de informação do SUS com o cadastro de beneficiários dos planos privados de assistência à saúde.

Essencial dizer também que é expressamente proibido a qualquer unidade de saúde vinculada ao SUS investigar se o cidadão que procura atendimento possui ou não plano de saúde. Nesse sentido, o SUS é cego, surdo e mudo e deve atender a qualquer pessoa que chegue a suas portas.

Para ficar claro, um exemplo simples e simplificado:

Digamos que eu passe mal no meio da rua, com uma dor abdominal insuportável e ligue imediatamente pro SAMU. Uma ambulância me buscará e me levará, digamos, ao Hospital Municipal Odilon Behrens, uma das referências de urgência/emergência de Belo Horizonte.

Chegando lá, constata-se que estou em um processo agudo de apendicite e preciso de uma cirurgia imediata. Dessa forma sou levado ao bloco cirúrgico e submetido a uma apendicectomia, fiquei internado pra observação pós-cirúrgica e recebi alta.

Bom, o hospital, pertencente ao município de BH, teve um custo X com minha internação. Ao apresentar os dados no sistema, o município de BH receberá do Ministério da Saúde um valor pela internação (no caso, R$ 414,62). Pronto. Tudo resolvido, certo?

Não.

Acontece que eu tenho contrato de prestação de serviços com uma operadora de plano de saúde, e pago mensalmente um valor Y para ter retorno desse valor quando eu precisar. Como meu caso foi de urgência e não houve tempo ou condições de me transferirem para um hospital da rede do meu plano de saúde (ou conveniado a ela), essa operadora saiu em vantagem, pois recebe um valor mensal para me atender, porém nesse caso específico o gasto foi todo do SUS.

Diante disso, com base no art. 32 da lei 9656/98, a ANS, na condição de agência reguladora do sistema suplementar de saúde, após cruzamento dos dados nos sistemas do Ministério da Saúde com cadastros de beneficiários de planos de saúde, solicita à Unimed o ressarcimento aos cofres do SUS do valor relativo à minha internação.

E isso é importante?

Sim. Muito.

Infelizmente, grande parte da população não tem idéia da importância do SUS. Somos bombardeados com notícias sobre as mazelas rotineiras que acometem aqueles que dependem exclusivamente do atendimento público de saúde. Estas existem e são gravíssimas.

Todavia, somos todos, em alguma instância, SUS-dependentes.

Nem preciso me prender a algumas ações exclusivas (ou quase) do SUS.

Por exemplo, a Vigilância Sanitária, que fiscaliza todo e qualquer estabelecimento de interesse à saúde da população (consultórios/clínicas/hospitais públicos ou particulares, restaurantes/bares/lanchonetes, supermercados, etc). Ou a Vigilância Epidemiológica, responsável pelo controle de zoonoses e vetores.

Tome o caso dos transplantes de órgãos e tecidos. Cerca de 95% dos transplantes realizados no país são responsabilidade do SUS. Por quê? Simplesmente por serem procedimentos extremamente caros, que pouquíssimas pessoas teriam condições de realizarem via setor privado, e que estão excluídos de grande parte da cobertura dos planos de saúde.

E se é verdade que ainda precisamos crescer muito na realização de transplantes, também é certo que quanto mais conseguirmos aumentar essa cobertura, maior será o custo para nosso sistema público de saúde, visto que esses 95% não tendem a baixar.

Outro caso clássico é o setor de urgência/emergência. Em um acidente grave que demande resgate (pelo SAMU ou pelo Corpo de Bombeiros), os envolvidos serão encaminhados para algum hospital de pronto-socorro da rede SUS.

Não importa que você tenha uma carteirinha de qualquer plano de saúde no bolso. Sua transferência somente será realizada posteriormente, mediante solicitação da pessoa ou familiares, mas o primeiro atendimento será realizado em um hospital, geralmente de grande porte, pertencente ao SUS, quase sempre público (há também os privados e filantrópicos conveniados ao SUS).

E agradeça por isso. Em algumas situações na saúde (por exemplo, na urgência/emergência) utilizamos o conceito de economia de escala e de escopo vinculada à qualidade do serviço.

Em termos bem simples significa dizer que unidades de saúde que agregam vários serviços no mesmo espaço físico de grande porte tendem a serem mais econômicas e a terem maior qualidade, uma vez que “a prática leva à (quase) perfeição”. Basta imaginarmos o seguinte: é melhor submeter-se a uma intervenção com um socorrista que atende um acidente automobilístico por semana ou com outro que atende dois ou três por dia?

Tendo em vista a importância que o SUS tem para toda a sociedade brasileira, entendo que qualquer aporte de recurso revertido à saúde pública é válido.

Além disso, fica uma reflexão: é justo que um cidadão pague milhares de reais para prover os cofres das operadoras de planos de saúde e estas simplesmente se isentem do custo com a saúde desse paciente?

Se ele foi atendido em um hospital conveniado a seu plano de saúde, ótimo. Serviço realizado, serviço pago.

Mas se ele foi atendido pelo seu sistema público de saúde, este não merece receber nada em troca? Nada de custos para a operadora? Não seria isso uma forma de enriquecimento indevido?

Fontes:

Constituição Federal – 1988.

Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990.

Lei 9.656, de 03 de junho de 1998.

Resolução Normativa ANS – RN 185, de 30/12/08.

Instrução Normativa ANS – IN da DIDES 37, de 9/6/09.

O ressarcimento ao sus pelas operadoras de planos de saúde: uma abordagem acerca do fundamento jurídico da cobrança.

Cartilha – Ressarcimento ao SUS.

Tabela de Procedimentos do SUS.

7 Respostas para “STF, Planos de Saúde e o SUS

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  2. Amigo,

    Muito oportuno seu texto. Concordo plenamente com sua argumentação… Nada mais justo do que o ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde! Bjs

  3. Se os políticos/empresários/população em geral não fôssem desonestos/ladroes/sonegadores haveria muito, mas muito dinheiro para investir em saúde e educação. Rock´n´roll!!!

  4. A (proposital) falta de clareza das reais obrigações assumidas pelos sistemas de saúde público e privado, é a origem de todo esse debate. A saúde é direito do cidadão e dever do Estado. Relação certa e pacificada, não fosse a total incapacidade do Estado em cumprir sua obrigação. Não há ambiguidade. Já a saúde suplementar é um negócio privado que se desenvolveu nas lacunas da ineficiência de atendimento do sistema público. O contratante paga por serviços médicos diferenciados, e tem o direito contratual de ser atendido sob determinadas condições claras e pré-estabelecidas. As operadoras de planos de saúde, a exemplo das seguradoras, trabalham em regime de gestão de risco, e jamais na obrigação de resolver os eternos problemas de saúde da população. Quando um cidadão é atendido pelo SUS, à luz da lei, não pode haver diferença se esse cidadão é ou não contratante de um plano privado de saúde. É estranho que o direito ao sistema público venha gerar obrigações junto ao sistema privado. Se isso for admitido como verdade, quando o Estado(Poder Judiciário) obriga uma operadora de plano privado de saúde a realizar um atendimento cuja cobertura não esteja prevista em contrato, o mesmo Estado (SUS) deveria ressarcir a operadora por obrigá-la a realizar um atendimento que deveria ser SUA OBRIGAÇÃO CONSTITUCIONAL.

  5. Quando uma série de ministros deixou os cargos para concorrer a um cargo eletivo, o presidente empossou os substitutos com o alerta de que aquela não seria a hora de inventar moda, e sim de cumprir o que já estava planejado.

    Maurício Ceschin não é ministro, e talvez por isso não tenha levado em consideração o aviso de Lula. Outra dele é que ele pretende inscrever na Dívida Ativa da União uma série de planos de saúde, que juntos devem R$ 40 milhões ao SUS.

  6. o sus está muito defictário,obrigando os pacientes a procurarem convênios médicos para terem direito a cuidar da sua saúde.mas e o resto da população que apenas tem o sus é justo que não existam investimentos na saúde pública do país.?

  7. Pagamos impostos ao governo para sustentar o SUS (Sonhadora Universalização da saúde) e ai esta empresa não consegue cobrir o as despesas e custos de saúde dos pacientes especificados na constituição de 98, Assim grande parte dos brasileiros são obrigados a pagar o plano privado , e voces querem tomar o dinheiro de quem usou o tal serviço universal, que já pagamos impostos por elas ,para os cofres da ANS, Isto se chama roubo!

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